แนวทางการดูแลผู้ป่วยวัณโรค 2554 WHO 2010

แนวทางการดูแลผู้ป่วยวัณโรค 2554  WHO 2010

http://home.kku.ac.th/medicine/I-San/10.1/files/01-Recent%20Advance.pdf
http://www.doctor.or.th/node/7403
ซึ่งตีพิพม์ลงใน วารสารอายุรศาสตร์อีสานปีที่ 10 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม พ.ศ.2554

Alvarado scoring for diagnosis of acute appendicitis

Alvarado scoring for diagnosis of acute appendicitis

มักพบผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้องและสงสัยจะเป็นใส้ติ่งอักเสบได้เสมอๆ เราอาจใช้การตัดสินใจหรือการประเมินจากประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
แต่ได้มีการรวบรวมและทำเป็นคะแนนแล้วสามารถแยกความน่าจะเป็นของการวินิจฉัยได้ ซึ่งน่าจะให้ความถูกต้องแม่นยำมากขึ้น เรียกว่า  Alvarado Scoring 
ซึ่งในแนวทางที่เขียนไว้และไส่ลิ้งค์ไว้ด้านล่างบอกว่าในรายที่มาด้วยอาการที่ไม่ตรงไปตรงมาอาจจะต้องทำการตรวจด้าน Imaging ช่วย แต่ในกรณีที่มาด้วยอาการค่อนข้างตรงไปตรงมาการใช้ scoring นี้จะช่วยลดการตรวจ Imaging ลง

โดยตรวจประเมินทำดังนี้
Clinical signs
-Oral temperature > 37.3 C (99 .1 F)  ได้  1 คะแนน
-Rebound pain   ได้   1 คะแนน
-Right lower quadrant abdominal tenderness   ได้   2 คะแนน
Symptoms
-Anorexia or acetone in urine     ได้ 1 คะแนน
-Nausea and vomiting    ไ ด้  1 คะแนน
-Pain migration    ได้  1 คะแนน
Laboratory findings 
-Leukocytosis (> 10,000 cells per mm3 [10 x 109 per L])   ได้   2  คะแนน
-Shift to left ( more than 75% neutrophils)     ได้  1  คะแนน
Total score of 1 - 4 = appendicitis unlikely
5 - 6 = appendicitis possible
7 - 8 = appendicitis probable
9 - 10 = appendicitis very probable

Ref: http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p1043.html?.html

ขอขอบคุณ...http://phimaimedicine.blogspot.com/2011_05_01_archive.html 

ทดสอบความรู้ไข้เลือดออก ภาค 1

ทดสอบความรู้ไข้เลือดออก ภาค 1 
ช่วงนี้ไข้เลือดออกระบาด ผู้ใหญ่ก็เป็นไม่น้อย พอดีต้องสอนบุคลากรทางการแพทย์ ทำ Power point ไว้ จึงเอามาถามทบทวนความจำกันซะหน่อย ลองภาค 1 ก่อนนะครับ มี 6 ข้อ เน้นการวินิจฉัยเป็นหลัก 
อาจจะมีตัวเลขเป็น% คิดว่าถ้ารู้น่าจะมีประโยชน์ แต่ถ้าจำยาก ไม่ต้องตอบพวก % ก็ได้ครับ ยกเว้นในข้อ 2 ใน 3 ข้อย่อยแรก ซึ่งน่าจะต้องรู้ 

A. สาเหตุของการเสียชีวิตที่พบบ่อย 4 ข้อ เรียงจากบ่อยที่สุดลงไป 
1...................................................... 
2...................................................... 
3...................................................... 
4...................................................... 

B. ถ้าเป็นไข้เลือดออกทูนิเกต์จะให้ผลบวกใน 
วันแรก........% 
วันที่สอง........% 
วันที่สาม........% 
มีความไว.........% 
ความจำเพาะ.........% 

C.เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เดงกี(Dengue fever) คือ 
1........................................................ 
2........................................................ 
มีความถูกต้องในการวินิจฉัย.......% 

D.เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือกออกเดงกี(Dengue hemorrhagic fever) คือ 
1........................................................ 
2........................................................ 
3........................................................ 
4........................................................ 
5........................................................ 
6........................................................ 
โดยต้องมี...............................................................
มีความถูกต้องในการวินิจฉัย.......% 

E.ความรุนแรงของโรคมีกี่ระดับ อะไรบ้าง 
........................................................................
........................................................................ 
........................................................................

F. Unsual manifestation ได้แก่ 
1..................................................... 
2.................................................... 
3.................................................... 
4.................................................... 
5................................................... 
6................................................... 

เฉลย

A. สาเหตุของการเสียชีวิตที่พบบ่อย 4 ข้อ เรียงจากบ่อยที่สุดลงไป 

1. ช็อคนาน 62.5% 
2. เลือดออกมาก 50 % 
3. น้ำเกิน 37.5% 
4. อาการแปลกจากปกติ 12.5% 

B. ถ้าเป็นไข้เลือดออกทูนิเกต์จะให้ผลบวกใน 
วันแรก 50 % 
วันที่สอง 80 % 
วันที่สาม 90 % 
มีความไว 98.7 % 
ความจำเพาะ 74-78 % 

C.เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เดงกี(Dengue fever) คือ      ผู้ป่วยที่มีไข้สูงร่วมกับ 
1. ทูนิเกต์ positive และ 
2. WBC <= 5000 
มีความถูกต้องในการวินิจฉัย 83 % 

D.เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือกออกเดงกี(Dengue hemorrhagic fever) คือ        
     (อาการทางคลินิก) 
1. ไข้สูงลอย 2-7 วัน 
2. อาการเลือดออก อย่างน้อยทูนิเกต์เป็นบวกร่วมกับเลือดออกที่อื่น 
3. ตับโต กดเจ็บ 
4. มีการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนโลหิต หรือมีภาวะช็อก 
    (การตรวจทางห้องปฎิบัติการ) 
5. เกล็ดเลือด < = 100,000 เซล/ ลบ.มม. 
6. เลือดข้นขึ้น ดูจากมีการเพิ่มขึ้นของ Hct เท่ากับหรือมากกว่า 20% เมื่อเทียบกับ Hct เดิม (hemoconcentration) หรือมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา เช่น มี pleural effusion และ ascites หรือมี ระดับโปรตีน/อัลบูมินในเลือดต่ำ (ในเด็กปกติ ถ้าระดับอัลบูมิน < = 3.5 กรัม % แสดงว่าน่าจะมีการรั่ว ของพลาสมา) 
โดยต้องมีมีเกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก 2 ข้อแรกและเกณฑ์ทางห้องปฎิบัติการอีก 2 ข้อ 
มีความถูกต้องในการวินิจฉัย 90-96 % 

E. ความรุนแรงของโรคมีกี่ระดับ อะไรบ้าง 
-Grade I ผู้ป่วยไม่ช็อก มีแต่ positive touniquet test และ/หรือ easy bruising 
-Grade II ผู้ป่วยไม่ช็อก แต่มีเลือดออก เช่น มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดา หรืออาเจียน/ ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด/ สีดำ 
-Grade III ผู้ป่วยช็อก โดยมีชีพจรเบาเร็ว, pulse pressure แคบ หรือความดันโลหิตต่ำ หรือ มีตัวเย็น เหงื่อออก กระสับกระส่าย 
-Grade IV ผู้ป่วยที่ช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิต และ/หรือ จับชีพจรไม่ได 

F. Unsual manifestation ได้แก่ 
1. อาการหวัดหรือไอมีน้ำมูกเจ็บคอ 
2. อาการถ่ายเหลวอาจพบบ่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี 
3. อาการชัก 
4. มีการเปลี่ยนแปลงของการรับรู้สติ 
5. มีไข้ขณะช็อก 
6. มีการติดเชื้ออื่นร่วมด้วย ทำให้มีอาการของการติดเชื้ออื่นซึ่งแปลกออกไป 
7. ปัสสาวะมีสีน้ำตาลเข้ม ในกรณีมีโรคประจำตัวเช่น ธาลัสซีเมีย, G-6-PD deficiency 

ทดสอบความรู้ไข้เลือดออก ภาค 2

ทดสอบความรู้ไข้เลือดออก ภาค 2 
วันนี้เป็นเรื่องของการรักษา เน้นของผู้ใหญ่นะครับ ซึ่งอาจจะแตกต่างกับเด็กบ้าง แต่หลักการส่วนใหญ่จะคล้ายๆ กัน 

A. จากรูปข้างล่าง ให้เติมคำในช่องว่าง 
หมายเลข 1 คือ.............................. 
หมายเลข 2 คือ.............................. 
หมายเลข 3 คือ.............................. 
หมายเลข 4 คือ.............................. 



B. การให้ IV fluid ในระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา ต้องให้เป็น................................. ตลอด.................... ชม. 
โดยปริมาณที่ให้ประมาณ .......................... (คิดจากน้ำหนัก 50 kgs ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ทุกราย) 

C. เมื่อผู้ป่วยมีอาการช็อกให้ rate.............ml ใน 1 ชม. เมื่อ BP เป็นปกติให้ลด rate เป็น .......... ml/hr 
ไม่ต้องรอครบชั่วโมง (ไม่จำเป็นต้องให้................... เช่น....................) แล้วจึงค่อยๆ ลดทุก.......ชม. เป็น ....., ......ml/kg/hr ตามลำดับ ถ้า vital signs stable ให้ maintain ด้วย rate ......ml/kg/hr ต่อไปอีก .......ชม. จึงค่อยลดน้อยลงเป็น ......ml/hr ไปอีกเป็นเวลา ...... ชั่วโมงก่อนจะลด Rate ลงเป็น ......ml/hr และลดลงตามลำดับจนสามารถ off IV ได้ภายในเวลา .......ชม. (ไม่ควรให้ IV fluid เกิน....... ชม.หลังช็อก เพราะจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินเมื่อผู้ป่วยเริ่มมี..............................กลับจากช่องปอดช่องท้อง) 

D. ข้อควรระวังในการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ 
1....................................................................... 
2....................................................................... 
3.......................................................................  
4....................................................................... 
5....................................................................... 
6....................................................................... 
7.......................................................................
8.......................................................................

เฉลย

A. จากรูปข้างบน ให้เติมคำในช่องว่าง 
หมายเลข 1 คือ เริ่มรั่ว 
หมายเลข 2 คือ ช็อก 
หมายเลข 3 คือ หยุดรั่ว 
หมายเลข 4 คือ Equilibrium 

B. การให้ IV fluid ในระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา ต้องให้เป็น Isotonic solution ตลอด 24-48 ชม. 
โดยปริมาณที่ให้ประมาณ maintenance + 5% deficit (คิดจากน้ำหนัก 50 kgs ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ทุกราย) 

C. เมื่อผู้ป่วยมีอาการช็อกให้ rate iv 300-500 ml ใน 1 ชม เมื่อ BP เป็นปกติให้ลด rate เป็น 150 ml/hr ไม่ต้องรอครบชั่วโมง (ไม่จำเป็นต้องให้ inotropic drugs เช่น dopamine) แล้วจึงค่อยๆ ลดทุก 1 ชม. เป็น 120, 100 ml/kg/hr ตามลำดับ ถ้า vital signs stable ให้ maintain ด้วย rate 100 ml/kg/hr ต่อไปอีก 4-6 ชม. จึงค่อยลดน้อยลงเป็น 80 ml/hr ไปอีกเป็นเวลา 10-12 ชั่วโมงก่อนจะลด Rate ลงเป็น 40 ml/hr และลดลงตามลำดับจนสามารถ off IV ได้ภายในเวลา 24-30 ชม. (ไม่ควรให้ IV fluid เกิน 48 ชม.หลังช็อก เพราะจะทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินเมื่อผู้ป่วยเริ่มมี fluid reabsorption กลับจากช่องปอดช่องท้อง) 

D. ข้อควรระวังในการรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ 
1. ต้องคำนึงถึง Underlying diseases ซึ่งจะพบมากกว่าในเด็ก โดนเฉพาะโรค Coronary heart disease, 
peptic ulcer, hypertension, DM, cirrhosis, renal diseases, etc… 
2.ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการช็อกให้ IV fluid เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียน และรับประทานอาหาร/ ดื่มน้ำเกลือแร่ไม่ได้ โดยเริ่มที่ rate 40 ml/hour เมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะวิกฤต ให้ค่อยๆ เพิ่ม rate ขึ้น โดยปรับตามอาการทางคลินิก, vital signs, Hct และ urine 
3. การให้ Inotropic drug ให้พิจารณาเป็นรายๆไป โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องให้ถ้าผู้ป่วยไม่มี Underlying disease ถ้าจะให้ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยมี Adequate intravascular volume เนื่องจากยากลุ่มนี้ จะทำให้ผู้ป่วยมีความดันสูงขึ้นทั้งๆ ที่ยังมี Plasma volume ไม่เพียงพอจากการที่มีการรั่วของ พลาสมาอย่างรวดเร็วและต่อเนื่องอยู่ ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะช็อกนานต่อไปอีกแม้จะได้รับการรักษา ด้วย IV fluid แล้ว 
4. การให้ Hypotonic solution เช่น 5% D/N/2 ในระยะวิกฤต (Platelet < 100,000 cells/cumm.) จะทำให้ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมีภาวะ Hyponatremia ซึ่งอาจนำไปสู่อาการชัก หรือมีภาวะน้ำเกินได้
5.ผู้ป่วยที่ช็อกจะมีความรู้สติดี มีความอดทนและมีการ compensate ต่อภาวะช็อกได้อย่างดีเยี่ยม โดยที่หากไม่มีการวัดความดันโลหิตหรือจับชีพจร จะทำให้พลาดการวินิจฉัยภาวะช็อกโดยคิดว่าผู้ป่วย ดูเหมือนคนอ่อนเพลีย ไม่มีแรงเท่านั้น 
6. ในรายที่มีประจำเดือนมากกว่าปกติ หรือกำลังจะมีประจำเดือน พิจารณาให้ยา Primalute-N เพื่อเลื่อน หรือหยุดประจำเดือน 
7.ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องมาก และมีประวัติปวดท้องอยู่เป็นประจำ/ มีประวัติเป็นโรคกระเพาะ ต้องให้ ยา H2-blocker และต้องคิดถึงภาวะเลือดออกภายใน พิจารณาเตรียมเลือดและพิจารณาให้โดยเร็ว ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหลังให้ IV fluid ไปในปริมาณที่มากพอสมควรแล้ว 
8. ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ต้องระวังว่าในขณะช็อกผู้ป่วยจะมีความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติซึ่งต่ำกว่า ระดับความดันโลหิตของผู้ป่วย ทำให้แพทย์/พยาบาลไม่สามารถวินิจฉัยภาวะช็อกได้ ทำให้ผู้ป่วย ไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ทำให้มีภาวะช็อกนานในโรงพยาบาล 


ขอขอบคุณ...http://phimaimedicine.blogspot.com/2011_05_01_archive.html

แบบทดสอบไข้เลือดออกผู้ใหญ่

แบบทดสอบไข้เลือดออกผู้ใหญ่

1. การให้สารน้ำในระยะไข้ ที่ยังไม่มีการรั่วของพลาสมาคือ……………………………………………
2. การให้สารน้ำในภาวะช็อกระดับ 4. คือ…………………………………………………….............
3. ข้อบ่งชี้ในการให้ Colloid solution……………...............................................................
4. สารน้ำ 5% deficit ที่จะให้ในเวลา 24 ชม.ของผู้ป่วย   ที่หนัก 70 กก. คือเท่าไร  คิดอย่างไร.....................................
5. พบผู้ป่วยเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000 เซล/ลบ. จะให้การรักษาอย่างไร.................................................................
6. ในช็อกระดับ 3 สามารถ ให้สารน้ำที่มีเด๊กซ์โตสได้เนื่องจาก.........................................................................
7. ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีอาการช็อกเร็วที่สุดจะเกิดที่..........................................................................
8. ข้อบ่งชี้ในการให้เลือด(Fresh whole blood) คือ     ...........................................................................
9. ยกตัวอย่างโรคที่มีผลต่อการดำเนินโรคไข้เลือดออกมาสัก 3 โรค...........................................................................
10. จะส่งตรวจยืนยันการวินิจโรค (confirm diagnosis)     มีข้อบ่งชี้อย่างไร และจะส่งอะไรครับ.....................................

เฉลย 
1. การให้สารน้ำในระยะไข้ ที่ยังไม่มีการรั่วของพลาสมาคือ 
1.ให้ IV fluid เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียน และรับประทานอาหาร/ดื่มน้ำเกลือแร่ไม่ได้ โดยเริ่มที่ rate 40 ml/hour เมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะวิกฤต ให้ค่อยๆ เพิ่ม rate ขึ้น โดยปรับตามอาการทางคลินิก, vital signs, Hct และ urine 

2. การให้สารน้ำในภาวะช็อกระดับ 4. คือ 
ในผู้ป่วยที่มีอาการช็อกรุนแรงโดยที่ต้องให้ IV fluid ใน rate ที่มากกว่า 10 มล./กก./ชม. ไม่ควรให้IV fluid ที่มี Dextrose ร่วมด้วย เพราะอาจทำให้เกิดภาวะ Hyperglycemia และมีการหลั่งของ Insulin มากผิดปกติได้ 

3. ข้อบ่งชี้ในการให้ Colloid solution 
เมื่อผู้ป่วยได้รับ crystalloid solutionในปริมาณมากแต่ยังมี unstable vital signs หรือยังคงมี Hct เพิ่มขึ้น 

4. สารน้ำ 5% deficit ที่จะให้ในเวลา 24 ชม.ของผู้ป่วยที่หนัก 70 กก. คือเท่าไร คิดอย่างไร 
MT + 5% deficit = 2100 + 5x10*50 = 4600 ml/day ผู้ใหญ่คิดนน.ไม่เกิน 50 กิโล 

5. พบผู้ป่วยเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000 เซล/ลบ. จะให้การรักษาอย่างไร 
ไม่จำเป็นต้องให้เกล็ดเลือดทุกราย จะให้เฉพาะในรายที่มี clinical significant bleeding เท่านั้น ถ้าไม่มีclinical bleeding ให้เห็น ควรพิจารณาให้ในรายที่มี platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม. และมี prolonged partial thromboplastin time หรือ thrombin time มากๆ เนื่องจากเป็นตัวบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมีเลือดออกได้มาก 

6. ในช็อกระดับ 3 สามารถ ให้สารน้ำที่มีเด๊กซ์โตสได้เนื่องจาก 
แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการช็อกไม่รุนแรง rate IV fluid ไม่เกิน 10 ซีซี/กก./ชม. เป็นเวลาไม่เกิน 1-2 ชม. การให้ 5% Dextrose ใน IV fluid จะได้ประโยชน์มากกว่า เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้จะมีภาวะ Hypoglycemia ร่วมอยู่ด้วยเพราะผู้ป่วยที่มีอาการช็อกส่วนใหญ่จะเบื่ออาหาร รับประทานได้น้อย และมีอาเจียนร่วมด้วยเสมอ 

7. ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีอาการช็อกเร็วที่สุดจะเกิดที่กี่วัน 
3 วัน 

8. ข้อบ่งชี้ในการให้เลือด(Fresh whole blood) คือ 
ผู้ป่วยที่ยังช็อก หรือมี unstable vital signs หรือไม่สามารถลด rate ของ IV fluid ลงได้ และมี Hct ลดลงจากระยะ ที่ช็อก* หลังจาก ได้รับ IV fluid มากเกินพอ (อาจมีเลือดออกภายใน) ในกรณีที่ Hct อยู่ระหว่าง 35-45% เลือดที่ให้ควรเป็น Fresh whole blood (FWB) 10 มล./กก./ครั้ง หรือ Pack red cell (PRC) 5 มล./กก./ ครั้ง หลังให้เลือดแล้วควรติดตามดูระดับ Hct, vital signs เพราะอาจมีเลือดออกภายในมากกว่าที่ปรากฏให้เห็น 

9. ยกตัวอย่างโรคที่มีผลต่อการดำเนินโรคไข้เลือดออกมาสัก 3 โรค 
-Peptic ulcer vจทำให้มีโอกาสเลือดมากขึ้น 
-Hypertension: ช็อกแล้วแต่ BP ไม่ต่ำ 
-Severe chronic liver and renal disesae อาจมีผลให้เกิด Coagulopathy 
-Heart disease อาจมีปัญหาการให้สารน้ำ 

10. จะส่งตรวจยืนยันการวินิจโรค (confirm diagnosis) มีข้อบ่งชี้อย่างไร และจะส่งอะไรครับ 
ทำในเฉพาะในการเฝ้าระวังโรคในพื้นที่ที่ยังไม่มีรายงานโรค, รายที่มีอาการผิดไปจากปกติ (Unusual manifestations) รายที่เสียชีวิตหรือในกรณีทำการวิจัย การตรวจเช่น 
-Enzyme Link Immunosorbent Assay ( ELISA ) 
-Polymerase Chain Reaction ( PCR ) 
-การเพาะแยกเชื้อ ( Virus Isolation )


ขอขอบคุณ.....http://phimaimedicine.blogspot.com/2011_05_01_archive.html

ข้อสอบไข้เลือดออกในเด็ก

ข้อสอบไข้เลือดออกในเด็ก ฝากมาจากหมอเด็ก

1. ข้อใดเป็นสิ่งที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยใกล้จะเข้าสู่ระยะวิกฤติ(Critical stage)แล้ว
ก. Wbc น้อยกว่า 7000
ข. Platelet น้อยกว่า 100,000
ค. Hct rising 10-20%
ง. ถูกทุกข้อ

2. บอกวิธีการทำ Tourniquet test ข้อใดผิด
ก. ขนาดcuff กว้างประมาณ2/3ของความยาวต้นแขนส่วนบน
ข. ใช้ความดันกึ่งกลางค่า systolic และdiastolic
ค. นาน 5 นาที และรออ่านผลอีก 3 นาทีหลังคลายcuff
ง. ผลบวกคือมีจุดเลือดอกมากกว่า 10จุด/ตารางนิ้ว

3. ค่าSystolic BP โดยประมาณสำหรับเด็กอายุ 7 ปี ได้แก่
ก. 70 mmHg
ข. 75 mmHg
ค. 80 mmHg
ง. 85 mmHg

4. ผู้ป่วยรายใดจัดเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงของโรคไข้เลือดออก
ก. ด.ญ.เรยา อายุ 3 ปี BW 22 kg. มีประวัติเป็น Intussusception ตอนอายุ 1 ปี ได้รับการผ่าตัดคลายลำไส้ หลังจากนั้นอาการปกติดี แพทย์ไม่นัดแล้ว
ข. ด.ญ.วิชชุดา อายุ 8 ปี BW 25 kg. มีประวัติเป็นVSD ตอนอายุ 1 ปี ได้รับการผ่าตัดปิดรูรั่ว แพทย์บอกว่าปิดหมดแล้ว จึงไม่นัดอีก
ค. ด.ช.ประจักษ์ อายุ 6 ปี BW 20 kg. มีประวัติเหลืองตอนแรกคลอด แพทย์บอกว่าเป็นG6PD หลังจากนั้นไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แพทย์ไม่เคยนัดตรวจอีก

5. ด.ญ.วนิดา อายุ 7 ปี กำลังนอนรักษาใน รพ. และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่4 และ เริ่มลงตั้งแต่เวรดึก ยังรับประทานอาหารได้น้อย CBC(เช้า) Hct 40% Wbc 1,800/mm3 Plt 50,000/mm3 การประเมิน V/S ในผู้ป่วยไข้เลือดออกรายนี้ ควรทำอย่างน้อยทุก.........
ก. 30 นาที
ข. 1-2 ชั่วโมง
ค. 2-4 ชั่วโมง
ง. 4-6 ชั่วโมง

6. ด.ช.มืด อายุ 2 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่3 V/S: BT 38.5 ํC BP 90/60 mmHg PR 110/min , CBC: Hct 40% Wbc 2,500/mm3 Plt 90,000/mm3
ชนิดของสารน้ำที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. 5%D/N/3
ข. 5%D/N/2
ค. 5%D/NSS
ง. 0.9%NSS

7. ด.ญ.เด่นจันทร์ อายุ 5 ปี มารดาให้ประวัติว่า มีไข้สูงมา 4 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย มารดาพามาพบแพทย์เมื่อ 2 วันที่แล้ว แพทย์ตรวจเลือด CBC: Hct 36% Wbc 4,500/mm3 Plt 145,000/mm3 จึงนัดมาตรวจซ้ำอีกครั้งในวันนี้ แต่มารดาเห็นว่าไข้ลงจึงไม่ได้พามา แต่เด็กยังดูอ่อนเพลียมาก นอนซึม จึงพามาERตอนกลางดึก V/S: BT 36.5 ํC BP80/60 mmHg PR 130/min TT-negative ชนิดของสารน้ำที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. 5%D/N/3
ข. 5%D/N/2
ค. 5%D/NSS
ง. 0.9%NSS

8. ตี๋น้อย อายุ 18 ปี ไม่มีโรคประจำตัว BW 80 kg มีไข้สูงมา 5 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย วันนี้ไข้ลง มาที่ERตอนกลางคืน เนื่องจากมารดาเห็นว่าซึมลง อ่อนเพลียมาก มือเท้าเย็น มีจุดpetechiaeตามตัว BT 36.5 ํC BP 90/70 mmHg , PR 130/min ภายหลังจากเปิดเส้น เจาะHct, DTX, CBC และเก็บเลือดเผื่อlabอื่นๆไว้แล้ว ท่านจะให้ IV แบบใดเหมาะสมที่สุด
ก. 0.9%NSS 800 ml iv drip in 1 hr.
ข. 5%/DNSS 500 ml iv drip in 1 hr.
ค. 0.9%NSS 500 ml iv drip in 15 min.
ง. 5%/DNSS 800 ml iv drip in 15 min.

9. ด.ญ.แป๋วแหวว อายุ 5 ปี BW 18 kg ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่4 และเริ่มลงตอนบ่าย ยังรับประทานอาหารได้น้อย CBC(เช้า) Hct 40% Wbc 1,800/mm3 Plt 60,000/mm3 แพทย์ให้ iv เป็น 5%D/NSS 90 ml/hr (5ml/kg/hr) ท่านมาขึ้นเวรดึกพบเด็กดูกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น BP 80/65 mmHg , PR 140/min-weak pulse พยายามรายงานแพทย์เวรแล้ว ยังติดต่อไม่ได้ ท่านจะทำอย่างไรต่อไป
ก. เจาะดูHct, Load 5%D/NSS 180 ml in 15 min, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ข. เจาะดูHct, Load 0.9%NSS 180 ml in 15 min, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ค. เจาะดูHct, Load 5%D/NSS 180 ml/hr, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ง. เจาะดูHct, Load 0.9%NSS 180 ml/hr, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา

10.ด.ช.ก้องเกียรติ อายุ 6 ปี ไม่มีโรคประจำตัว BW 20 kg มีไข้สูงมา 5 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย วันนี้ไข้ลง มาที่ERตอนกลางคืน เนื่องจากมารดาเห็นว่าซึมลง อ่อนเพลียมาก ตัวเย็น BP วัดไม่ได้ , PR 160/min คลำได้เบาๆ ภายหลังจากเปิดเส้น เจาะHct, DTX, CBC และเก็บเลือดเผื่อlabอื่นๆไว้แล้ว ท่านจะให้ IV แบบใดเหมาะสมที่สุด
ก. 0.9%NSS 200 ml iv drip in 1 hr.
ข. 5%/DNSS 200 ml iv drip in 1 hr.
ค. 0.9%NSS 200 ml iv drip in 15 min.
ง. 5%/DNSS 200 ml iv drip in 15 min. 



เฉลย

1. ข้อใดเป็นสิ่งที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยใกล้จะเข้าสู่ระยะวิกฤติ(Critical stage)แล้ว
ก. Wbc น้อยกว่า 7000
ข. Platelet น้อยกว่า 100,000
ค. Hct rising 10-20%
ง. ถูกทุกข้อ

ที่ไม่ตอบถูกทุกข้อเพราะ WBC ต้องใช้ค่าอ้างอิงที่ 5,000, ส่วน Hct rising 10-20%จะเข้าภาวะวิกฤกติแล้ว

2. บอกวิธีการทำ Tourniquet test ข้อใดผิด
ก. ขนาดcuff กว้างประมาณ2/3ของความยาวต้นแขนส่วนบน
ข. ใช้ความดันกึ่งกลางค่า systolic และdiastolic
ค. นาน 5 นาที และรออ่านผลอีก 3 นาทีหลังคลายcuff
ง. ผลบวกคือมีจุดเลือดออกมากกว่า 10จุด/ตารางนิ้ว

ต้องเป็น 1 นาที

3. ค่าSystolic BP โดยประมาณสำหรับเด็กอายุ 7 ปี ได้แก่
ก. 70 mmHg
ข. 75 mmHg
ค. 80 mmHg
ง. 85 mmHg

ค่าต่ำสุดที่ยอมรับได้ของความดัน systolic [70 + (2 X age in years)]
= 84

4. ผู้ป่วยรายใดจัดเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงของโรคไข้เลือดออก
ก. ด.ญ.เรยา อายุ 3 ปี BW 22 kg. มีประวัติเป็น Intussusception ตอนอายุ 1 ปี ได้รับการผ่าตัดคลายลำไส้ หลังจากนั้นอาการปกติดี แพทย์ไม่นัดแล้ว
ข. ด.ญ.วิชชุดา อายุ 8 ปี BW 25 kg. มีประวัติเป็นVSD ตอนอายุ 1 ปี ได้รับการผ่าตัดปิดรูรั่ว แพทย์บอกว่าปิดหมดแล้ว จึงไม่นัดอีก
ค. ด.ช.ประจักษ์ อายุ 6 ปี BW 20 kg. มีประวัติเหลืองตอนแรกคลอด แพทย์บอกว่าเป็นG6PD หลังจากนั้นไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แพทย์ไม่เคยนัดตรวจอีก

ข้อนี้ตอบได้ 2 ข้อ แต่โจทย์ไม่ได้บอก งั้นตอบข้อเดียวก็ถือว่าถูก
โดย ด.ญ.เรยา มี นน. เกินและด.ช.ประจักษ์ เป็นG6PD def. ถือเป็นปัจจัยเสี่ยง
ส่วน VSD ที่ปิดแล้วไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยง

5. ด.ญ.วนิดา อายุ 7 ปี กำลังนอนรักษาใน รพ. และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่4 และ เริ่มลงตั้งแต่เวรดึก ยังรับประทานอาหารได้น้อย CBC(เช้า) Hct 40% Wbc 1,800/mm3 Plt 50,000/mm3 การประเมิน V/S ในผู้ป่วยไข้เลือดออกรายนี้ ควรทำอย่างน้อยทุก.........
ก. 30 นาที
ข. 1-2 ชั่วโมง
ค. 2-4 ชั่วโมง
ง. 4-6 ชั่วโมง

ใน Critical stage ต้องประเมิน อย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง

6. ด.ช.มืด อายุ 2 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่3 V/S: BT 38.5 ํC BP 90/60 mmHg PR 110/min , CBC: Hct 40% Wbc 2,500/mm3 Plt 90,000/mm3
ชนิดของสารน้ำที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. 5%D/N/3
ข. 5%D/N/2
ค. 5%D/NSS
ง. 0.9%NSS

Plt ต่ำแล้วควรให้เป็น5%D/NSS โดยสามารถมีน้ำตาลได้

7. ด.ญ.เด่นจันทร์ อายุ 5 ปี มารดาให้ประวัติว่า มีไข้สูงมา 4 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย มารดาพามาพบแพทย์เมื่อ 2 วันที่แล้ว แพทย์ตรวจเลือด CBC: Hct 36% Wbc 4,500/mm3 Plt 145,000/mm3 จึงนัดมาตรวจซ้ำอีกครั้งในวันนี้ แต่มารดาเห็นว่าไข้ลงจึงไม่ได้พามา แต่เด็กยังดูอ่อนเพลียมาก นอนซึม จึงพามาERตอนกลางดึก V/S: BT 36.5 ํC BP80/60 mmHg PR 130/min TT-negative ชนิดของสารน้ำที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้ คือ
ก. 5%D/N/3
ข. 5%D/N/2
ค. 5%D/NSS
ง. 0.9%NSS

CBC เมื่อ 2 วันก่อน สงสัยไข้เลือดออก วันนี้จึง R/O
ไม่ได้ Pulse pressure แคบ HR เร็ว เข้าได้กับ critical stage 3 ควร 5%D/NSS

8. ตี๋น้อย อายุ 18 ปี ไม่มีโรคประจำตัว BW 80 kg มีไข้สูงมา 5 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย วันนี้ไข้ลง มาที่ERตอนกลางคืน เนื่องจากมารดาเห็นว่าซึมลง อ่อนเพลียมาก มือเท้าเย็น มีจุดpetechiaeตามตัว BT 36.5 ํC BP 90/70 mmHg , PR 130/min ภายหลังจากเปิดเส้น เจาะHct, DTX, CBC และเก็บเลือดเผื่อlabอื่นๆไว้แล้ว ท่านจะให้ IV แบบใดเหมาะสมที่สุด
ก. 0.9%NSS 800 ml iv drip in 1 hr.
ข. 5%/DNSS 500 ml iv drip in 1 hr.
ค. 0.9%NSS 500 ml iv drip in 15 min
ง. 5%/DNSS 800 ml iv drip in 15 min.

Pulse pressure แคบ HR เร็ว เข้าได้กับ critical stage 3 ควร 5%D/NSS 10 ml/kg lading ใน 1hr แต่ถ้า BW เกิน 50 kg. ให้คิดแค่ 50 kg.
9. ด.ญ.แป๋วแหวว อายุ 5 ปี BW 18 kg ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออก วันนี้ไข้วันที่4 และเริ่มลงตอนบ่าย ยังรับประทานอาหารได้น้อย CBC(เช้า) Hct 40% Wbc 1,800/mm3 Plt 60,000/mm3 แพทย์ให้ iv เป็น 5%D/NSS 90 ml/hr (5ml/kg/hr) ท่านมาขึ้นเวรดึกพบเด็กดูกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น BP 80/65 mmHg , PR 140/min-weak pulse พยายามรายงานแพทย์เวรแล้ว ยังติดต่อไม่ได้ ท่านจะทำอย่างไรต่อไป
ก. เจาะดูHct, Load 5%D/NSS 180 ml in 15 min, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ข. เจาะดูHct, Load 0.9%NSS 180 ml in 15 min, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ค. เจาะดูHct, Load 5%D/NSS 180 ml/hr, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา
ง. เจาะดูHct, Load 0.9%NSS 180 ml/hr, Consultแพทย์เด็ก, รอแพทย์มา

Pulse pressure แคบ HR เร็ว เข้าได้กับ critical stage 3 ควร 5%D/NSS 10 ml/kg loading ใน 1hr

10.ด.ช.ก้องเกียรติ อายุ 6 ปี ไม่มีโรคประจำตัว BW 20 kg มีไข้สูงมา 5 วัน ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก กินได้น้อย วันนี้ไข้ลง มาที่ERตอนกลางคืน เนื่องจากมารดาเห็นว่าซึมลง อ่อนเพลียมาก ตัวเย็น BP วัดไม่ได้ , PR 160/min คลำได้เบาๆ ภายหลังจากเปิดเส้น เจาะHct, DTX, CBC และเก็บเลือดเผื่อlabอื่นๆไว้แล้ว ท่านจะให้ IV แบบใดเหมาะสมที่สุด
ก. 0.9%NSS 200 ml iv drip in 1 hr.
ข. 5%/DNSS 200 ml iv drip in 1 hr.
ค. 0.9%NSS 200 ml iv drip in 15 min.
ง. 5%/DNSS 200 ml iv drip in 15 min.

Clitical stage 4 ให้เป็น 0.9%NSS ไม่มีน้ำตาล loading เร็วๆ

ขอขอบคุณ.....ที่มา http://phimaimedicine.blogspot.com/2011_05_01_archive.html

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน ปี 2554

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน ปี 2554........ดาวโหลดน์กันไปอ่านกันได้นะครับ
http://203.157.168.4/post-to-day-2/upload/579436460/1347532555.pdf